今回は、術後せん妄の前駆症状と術後せん妄の観察項目と看護計画についてお伝えします。, 術前は自立してしっかりしていた人であっても、術後せん妄を発症すると人が変わったようになってしまうこともあります。, 患者さんの自身も自分の状況に対して不安が強いため、寄り添い不安を緩和する関わりを行います。, また、術後せん妄を起こしている患者さんは、転倒転落やルート類の自己抜去などの行動が見られるため安全も保持することが必要です。. 睡眠パターン混乱の看護計画。 要因。① 睡眠が中断されること。② 疼痛。③ 多動。④ 不安や心配。⑤ 神経過敏。⑥ 治療に伴う副作用。⑦ 安楽な睡眠体位をとれない事。⑧ 頻繁な咳嗽反射。⑨ 体動制限による苦痛。⑩ 反復する悪夢。 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); 転倒は患者さんに苦痛を与え、ADLを低下させる恐れがあることはもちろんですが、入院期間の延長、医療費の増大などの弊害があります。, つい画一的になってしまう看護計画に、個別性と具体性を盛り込むためのコツを解説していきます。, 入院患者・病棟移動患者さんを受け入れた時、転倒転落リスクについてアセスメントします。, 評価ツールは、各病棟で決まった書式の「転倒転落アセスメントスコアシート」を使用することが一般的です。, 患者さんのバイタルサイン、一般状態観察、身体可動状態、意識レベル、認知力、服薬内容などを確認し、点数で表します。, たとえば「3点以上、危険度Ⅱ以上で転倒防止の看護計画を立案し、1週間以内に再評価する」という感じです。, 転倒転落アセスメントスコアシートに記された項目は、いずれも「転倒転落のリスク要因」です。, 転倒転落アセスメントスコアシートの内容をしっかり理解することは、アセスメント力向上につながります。, 70 歳以上の高齢者と、9 歳以下の小児はその他の年代に比べて、転倒転落の危険度が高いことが分かっています。, 意識消失発作は、低血糖発作、致死性不整脈による脳貧血、てんかん発作、起立性低血圧、原因不明の失神などを含みます。, 住み慣れた自宅では、スムーズにつたい歩きで動くことができても、入院すると足元に注意が及ばなくなってしまう事もあります。, 脳血管疾患による後天的な麻痺、糖尿病合併症による末梢神経障害、術後創痛などもこの項目に含まれます。, 足腰の筋力の低下、自力歩行できない(車椅子・杖・押し車等使用している)、ふらつきがあり安定感が乏しい、移動介助が必要、臥床状態、等を評価します。, 認知症患者さんは、空間認識能力が低下しており、段差や障害物が認識にしづらくなっています。, 向精神薬・麻薬製剤・睡眠導入剤・抗パーキンソン剤・血糖降下剤・降圧利尿剤・鎮痛剤・緩下剤・化学療法薬剤、等の使用状況を確認します。, 鎮痛剤の中には、眠気やふらつきを催す薬剤があり、注意が必要で、これらの薬剤は導入時に特に注意が必要です。, 成人の入院患者さんで、これらの薬剤を1つも服用していない方は、少数派かもしれません。, 術後安静の為、一時的に膀胱内留置カテーテルを留置した高齢患者さんが、管の不快から自己抜去やせん妄を起こしてしまうこともあります。, 例えば、5点以上で計画立案する、といった様に各施設で取り決めがあることが普通です。, 入院・病棟移動の受け入れ時は、当然転倒転落アセスメントスコアシートでの評価を行います。, 看護診断名を、転倒転落のハイリスク状態=身体可動性障害、と安易に雰囲気で選んではいないでしょうか。, 身体可動性障害の定義は「自力での意図的な身体運動や、四肢運動に限界のある状態」とのことです。, 活動することに関して、身体の機能が障害され、自由にスムーズに動くことが出来ない、ということですね。, 「機能的には何の問題もないけれど、認知症があり、睡眠導入剤服用後に夜間中途覚醒し、病棟内を徘徊してしまう高齢者」を例に考えてみましょう。, この事例では、転倒転落アセスメントスコア上、ハイリスク群となり転倒転落予防の看護計画立案が必要です。, しかし、動けないわけではなので、身体可動性障害の診断はつけにくいと言えるでしょう。, 看護診断名に当てはまらない場合、共同問題「転倒転落ハイリスク状態」等の名称で、看護計画を立案できるように取り決めておくとスムーズだと思います。, 転倒転落アセスメントスコアシートを用いて、すべての患者さんを評価するのは大変です。, 入院・病棟移動の受け入れ時には、転倒転落アセスメントスコアシートでのアセスメント以外にも様々な書類作成があるからです。, ベテラン看護師は、患者さんの病状や動きを観察し、経験知で「この人、転棟しそう。危ないわ」と察知し、具体的な対策を取ることが程度可能です。, 本当は転倒転落のハイリスク状態なのに、何も対策を取っていなかった、ということは安全管理上、許されないからです。, 看護師は、転倒転落の危険度を客観的に評価し、危険がある患者さんに適切な対策を取っていることを文書に残す必要があります。, 転倒転落アセスメントスコアシートで点数を付ける、身体可動性障害の看護診断名を付ける、決まったひな形の看護計画を張り付ける。, 看護計画のOP(観察項目)・TP(ケア計画)・EP(教育)別に解説していきましょう。, 転倒転落のOP(観察項目)は、転倒転落アセスメントスコアシートの項目に重複しています。, この場合は、血糖値の変動、低血糖発作時の症状の有無、インスリン自己注射が確実に実施できているか、といった血糖コントロールに関する観察項目を追加していきます。, この場合では、疼痛の有無と程度、リハビリテーションの状態などが観察項目に挙げられます。, 離床センサーマットや、ベッド柵の追加は、身体拘束に該当します。もちろん患者さんやご家族に、身体拘束に同意して頂くことが前提になります。, 排せつや移乗に関する項目は、より具体的にケアの方法を示し、看護師間で共有することが求められます。, 自力で動いてしまう事で、転倒転落を起こす危険がある患者さん、下肢筋力低下により立位が不安定な患者さんに必要なプランを考えてみましょう。, それは「動く前に援助を求めてもらうこと、ナースコールを押すように教育すること」です。, 低血糖発作、めまいなどの症状がある患者さんは「異常を感じたらすぐにナースコールを押すように教育すること」が必要になってきます。, 転倒転落の危険度を正しく評価し、個別性のある看護計画を立案するための情報をまとめてみました。, 「ナースランク」はナースのナースによるナースのための転職・求人ランキングサイトです。今後も看護師ライフに役立つナースビリティの高い情報発信・コンテンツ作りを心がけ、よりよいサービスを提供していきます。, 一般状態観察、身体可動状態、意識レベル、認知力、服薬内容などを確認し、点数で表します。, 転倒転落のハイリスク状態=身体可動性障害、と安易に雰囲気で選んではいないでしょうか。, 本当は転倒転落のハイリスク状態なのに、何も対策を取っていなかった、ということは安全管理上、許されない, 転倒転落の危険度を客観的に評価し、危険がある患者さんに適切な対策を取っていることを文書に残す, 血糖値の変動、低血糖発作時の症状の有無、インスリン自己注射が確実に実施できているか、といった血糖コントロールに関する観察項目を追加, 転倒転落アセスメントスコアシートで転倒の危険度を判定し、アセスメントして身体可動性障害に当たると診断した, 排泄による中途覚醒がある患者さんには「消灯前に排せつ介助し、尿意による夜間中途覚醒を予防する」「夜間は吸収性の高いおむつに変更し、排泄による不快感を軽減する」, 術後ドレーンチューブ中の患者さんには「輸液ルート、ドレーンチューブの適切な管理を行う」, 車椅子移乗に介助が必要な患者さんには「車いすはベッドサイドに置かず、看護師で移乗会場を行う」, 認知症で、ベッドから離れてしまう患者さんには「離床センサーマットの設置」「4点ベッド柵の設置」. 転倒を起こさない、これは病院や施設にとって重大な課題です。 転倒は患者さんに苦痛を与え、adlを低下させる恐れがあることはもちろんですが、入院期間の延長、医療費の増大などの弊害があります。 転倒予防の看護計画立案には個別性が大切です。 <短期目標 > ①感情や ... 1日の生活のリズム(昼夜逆転を防ぐ) ... 小児実習では、ネフローゼ 症候群の患児に対してnanda-iの”感染リスク状態”の看護計画を立案しました。 2歳児という発達段階も踏まえています。 Copyright(C) SMS Co.,LTD. 高血圧(ht)は、不安から患者の心身状態を細かく観察し、何か問題があれば迅速に対処しなければいけません。 ここでは、高血圧(ht)の看護に関して詳しく説明していますので、適切なケアを実施できるよう、看護師の方は是非参考にしてみて下さい。 これで「長期問題」は解決するのですが、問題は短期目標。短期目標はちょっとむずかしい・・・ ことは、ありません。こちらも同じ。 高齢になると睡眠が浅くなり、中途覚醒も増えるのが一般的です。認知症の方は特に、不眠や昼夜逆転などの睡眠障害を起こしやすくなります。認知症と睡眠障害について、原因や対策について見ていきましょう。, 寝つきが悪い「入眠障害」、途中で目が覚めてしまう「中途覚醒」、早朝に目が覚めてしまう「早期覚醒」などを総称して睡眠障害と言います。認知症の方に多く見られる昼夜逆転も、夜間にきちんと眠れないために起こる睡眠障害のひとつです。, 昼間に活動し、夜間は眠くなるというように、生活リズムを整えているのが「体内時計」。脳はそれを調節する大切な役割を担っています。中でも大きな影響を及ぼしているのが、分泌によって睡眠を促す「メラトニン」というホルモンです。加齢に伴い分泌が低下するため、睡眠時間が短くなったり、朝早く目が覚めたり、途中で目が覚めるといったことが起こると言われています。, 加齢とともに体内時計の機能は徐々に衰えていきますが、認知症になるとその影響はさらに大きく、睡眠障害を起こしやすいとされています。, 今いる場所や時間がわからなくなる見当識障害は、夜間の睡眠を妨げる原因となります。眠れない時や夜中に目を覚ます中途覚醒が起こった時には、不安感から徘徊する方も多いようです。また、睡眠障害が悪化するとせん妄を起こすケースも出てきます。, 体内時計を司る脳の箇所に、初期から変化が生じます。そのため、早いうちから睡眠・覚醒のリズムが崩れていき、昼夜逆転を起こしやすくなります。見当識障害の悪化に加え、このリズムを整える機能自体が壊れてしまうのです。, レビー小体型認知症の初期には、悪夢を見て大声で叫んだり、寝ぼけて起き出してきたり、時には暴れたりといった症状が現れます。これをレム睡眠行動障害と言います。レム睡眠とは、眠っていても脳が活動している状態です。, レム睡眠行動障害は前駆症状のひとつで、中期以降は見られなくなることも多くなります。, 夜間に十分な睡眠を確保できないと、本人の日中の生活に影響をきたすだけでなく、介護者にとっても負担が大きくなります。できる限り生活リズムを整えるとともに、不安を取り除く工夫を取り入れましょう。, 体内時計を整えるには、午前中に日光を浴びるのが効果的です。朝に太陽の光を浴びることは、日中の覚醒水準(意識の明確さ)を上げることにつながります。